Condenan a una prepaga por incumplimientos en tratamientos de un niño con autismo y reducen el daño punitivo

La Sala A de la Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Laboral y de Minería de la Segunda Circunscripción Judicial de General Pico resolvió parcialmente a favor de una familia que demandó a una empresa de medicina prepaga por incumplimientos vinculados a la atención médica de un niño diagnosticado con trastorno del espectro autista (TEA).

El tribunal confirmó la responsabilidad de la firma por demoras administrativas, inconvenientes en el pago a profesionales tratantes y trabas en las autorizaciones médicas, aunque redujo el monto de la condena por daño punitivo dispuesto en primera instancia.

La demanda había sido iniciada por una pareja en representación de su hijo, quien recibió el diagnóstico de TEA en 2018. Según plantearon los progenitores, la empresa incumplió reiteradamente con las prestaciones y coberturas indicadas por los médicos, situación que los obligó a iniciar diversos procesos judiciales para garantizar la continuidad de los tratamientos del menor.

En su defensa, la prepaga negó haber incumplido sus obligaciones y sostuvo que las demoras respondían exclusivamente a cuestiones administrativas vinculadas a controles internos y a irregularidades en la presentación de documentación por parte de algunos prestadores médicos.

En primera instancia, el juez había condenado a la demandada a pagar un millón de pesos a cada uno de los padres en concepto de daño moral y otros diez millones de pesos por daño punitivo. Sin embargo, había excluido al niño del cobro indemnizatorio al considerar que no había intervenido directamente en los reclamos formulados contra la empresa.

La decisión fue apelada por las partes y finalmente revisada por la Cámara pampeana, que analizó tanto la conducta de la prepaga como el alcance de las indemnizaciones.

En su resolución, el tribunal consideró acreditado que todos los integrantes del grupo familiar revestían calidad de consumidores en los términos de la Ley de Defensa del Consumidor. Además, sostuvo que la conducta de la empresa resultaba reprochable debido a la vulnerabilidad del niño y al impacto que las demoras y obstáculos administrativos tuvieron sobre el acceso efectivo a la salud.

No obstante, los camaristas entendieron que no existió una interrupción concreta de las prestaciones ni una negativa absoluta de cobertura médica, motivo por el cual decidieron reducir el monto del daño punitivo fijado en la sentencia original.

La Cámara también confirmó el reconocimiento del daño moral únicamente en favor de los progenitores. Para fundamentar esa decisión, valoró especialmente una pericia psicológica incorporada al expediente, donde se acreditaron padecimientos emocionales derivados de la incertidumbre, preocupación y desgaste ocasionados por los conflictos permanentes con la prepaga.

En cambio, rechazó el daño moral reclamado en representación del menor al considerar que no existían pruebas específicas que demostraran un perjuicio autónomo derivado de las conductas cuestionadas. Además, el tribunal remarcó que no se acreditó una privación efectiva de tratamientos médicos ni una participación directa del niño en las gestiones administrativas o judiciales.

Otro de los aspectos relevantes del fallo estuvo vinculado al criterio adoptado para el cálculo de intereses. La Cámara distinguió entre el carácter resarcitorio del daño moral y la naturaleza sancionatoria del daño punitivo.

En ese sentido, resolvió que los intereses correspondientes al daño moral debían computarse desde el inicio de los primeros reclamos judiciales impulsados por la familia. En cambio, estableció que los intereses aplicables al daño punitivo comenzarán a correr únicamente desde que la sentencia quede firme.

La resolución volvió a poner el foco sobre la responsabilidad de las empresas de medicina prepaga frente a pacientes en situación de vulnerabilidad y sobre la obligación de garantizar prestaciones de salud sin demoras que puedan afectar tratamientos médicos sensibles.