Afiliado mentiroso pierde cobertura médica

En los autos "T. M. R. c/ Germed S.A. La Pequeña Familia Medicina Prepaga s/ medida autosatisfactiva", la Cámara de Apelación en lo Civil, Comercial y Laboral de Venado Tuerto confirmó la sentencia que autorizó a una obra social a rechazar la cobertura de una cirugía por la mala fe de la pareja de la paciente que falseó de los datos en la afiliación.

La empresa de medicina prepaga denunció que la pareja de la mujer que solicitó la intervención actuó de manera engañosa al no informar que existían patologías preexistentes en la paciente al momento de la declaración jurada de salud, lo que debe ser interpretado, según la ley, como mala fe.

Ante los argumentos de los demandantes sobre la obligación de la obra social de investigar a las personas que afilian, los magistrados explicaron que no se le puede exigir a las empresas de medicinas prepagas la carga de auditar a sus afiliados antes de aceptarlos, ya que no sólo en lo económico que generaría un costo extra que deberían soportar, sino también en cuanto al tiempo que se debería disponer para poder acceder a la cobertura.

En esa línea, los miembros del Tribunal agregaron que la única vía para establecer las enfermedades preexistentes que permite la Ley es la declaración jurada, luego la empresa carece de facultades, prerrogativas o derecho para realizar cualquier estudio previo sobre el afiliado o su grupo familiar.

Por lo tanto, la carga de auditar a los afiliados previamente a su afiliación que planteó la defensa de los demandantes "es del todo exorbitante y contraria a la letra expresa de la ley, por lo que no puede ser convalidada de ningún modo", explicaron los camaristas.

Los jueces resaltaron el valor supremo que tiene la declaración jurada de enfermedades preexistentes que formula el afiliado porque la prestadora no puede inmiscuirse en los antecedentes de salud de la persona y carece de otra manera de enterarse de los antecedentes médicos.

Con información de www.diariojudicial.com