Michael Edelstein, epidemiólogo israelí: “Es muy baja la probabilidad de que veamos muchas muertes por la variante Delta”

Aunque la gran mayoría de los países del mundo continúan con niveles muy bajos de vacunación, lo cual les impide pensar en algo parecido al final de la pandemia en el corto plazo, hay un puñado de naciones en las que el regreso a la normalidad parecía un hecho consumado. La combinación de campañas de inmunización muy avanzadas con caídas de los casos y de las muertes por COVID-19 a niveles mínimos, les habían permitido levantar casi todas las restricciones que con intermitencias estaban vigentes desde marzo de 2020. La sensación para muchos es que no había vuelta atrás.

Pero entonces entró en escena la variante Delta. Originada en la India, donde causó un colapso sin precedentes del sistema hospitalario en las principales ciudades del país, empezó a propagarse por todas partes desde hace semanas, incluso en aquellos países en los que la mayor parte de la población está vacunada.

 
En Europa se están viendo rebrotes que un mes atrás parecían impensables. De un promedio diario de menos de 40.000 casos por día en todo el continente a mediados de junio —mínimo desde septiembre del año pasado—, se pasó un mes después a 114.000, casi el triple. Lo inquietante es que muchos de los que se están infectando estaban inoculados con las fórmulas que mejores resultados estaban dando. Lo que sosiega esa angustia es que, a pesar de esa disparada, las muertes diarias en Europa se mantienen por debajo de 1.000, mínimo desde octubre de 2020.

Lo que todos se preguntan es cómo sigue esto. ¿Se mantendrá la eficacia de las vacunas para reducir significativamente las muertes por COVID-19? ¿Es viable pensar en el fin de la pandemia a partir de la inmunización masiva? O, por el contrario, las restricciones que con resultados discutibles están afectando las vidas de los más de 7.600 millones de habitantes del planeta continuarán por mucho tiempo más.

Michael Edelstein es probablemente una de las personas que más sabe sobre la relación entre la vacunación y el COVID-19 en el mundo, ya que trabajó siguiendo de cerca este tema en los dos países pioneros en inmunización a nivel global: el Reino Unido e Israel. Hasta mediados del año pasado, este epidemiólogo formaba parte del equipo de vigilancia nacional del COVID-19 en la Agencia de Salud Pública de Inglaterra, donde además estaba a cargo del diseño de políticas para mejorar el alcance de la vacunación. Pero en agosto se mudó a Israel para desempeñarse como profesor de epidemiología de la Universidad Bar-Ilan y director de investigaciones del Centro Médico Ziv, en la ciudad de Safed.

En esta entrevista Edelstein no sólo explica por qué hay razones para creer que la mortalidad se mantendrá relativamente baja en los países que lograron vacunar más, sino que hace un balance de las lecciones aprendidas a lo largo de la pandemia y se aventura a pensar cómo puede ser el mundo cuando pase lo peor de esta crisis sanitaria.

—Hace algunas semanas, el promedio diario de casos en Israel había caído a 13, el de muertes a cero, el Gobierno había levantado casi todas las restricciones y la sensación era que la pandemia se había terminado. Sin embargo, ahora hay más de 600 casos nuevos por día a pesar de que la mayoría de la población está vacunada y las autoridades evalúan nuevos controles. ¿Era una ilusión la idea de que la pandemia había concluido?

—Lo primero que hay que decir es que la pandemia no se va terminar hasta que se haya terminado en todas partes. Es posible controlar la situación en un país a través de la vacunación y de la detección de casos, que es lo que pasó en Israel, pero esto no significó el fin de la pandemia. Desde afuera podía parecer que se habían levantado todas las restricciones, pero había una gran medida que no se había levantado: los viajes internacionales. De hecho, hasta el momento los turistas no pueden entrar a Israel, sólo pueden ingresar ciudadanos israelíes o familiares de primer grado. La razón es que había mucha conciencia de que aunque a través de la vacunación habíamos logrado detener la circulación del virus, siempre estaba el riesgo de la importación, particularmente de la variante Delta, que sabemos que es una mutación que hace que las vacunas sean menos efectivas contra los contagios. Y lo que pasó es que hace unas cinco semanas dos personas regresaron infectadas con esta variante, que se propagó localmente. Una vez que eso sucede es muy difícil de parar.

—¿Cómo describiría la situación epidemiológica de Israel en este momento?

—Estamos viendo un incremento en el número de casos, que son alrededor de 700 por día, que es un alza enorme viniendo desde casi cero, obviamente, y esto se debe a que la efectividad de las vacunas contra la variante Delta se estima en torno al 65% para evitar infecciones. Pero no estamos viendo una suba, o al menos una suba importante, en muertes, hospitalizaciones ni cuadros graves. La mayoría de los casos, particularmente los vacunados, tienen síntomas muy leves. Así que en Israel hay ahora un monitoreo muy cuidadoso de la situación y un intento de encontrar un equilibrio entre limitar la propagación de la enfermedad y permitir que la vida continúe, y en líneas generales eso es lo que está pasando. Se reintrodujo el uso obligatorio de mascarillas, pero todo permanece abierto. Dicho esto, hay un buen sistema de vigilancia en Israel y estamos poniendo el ojo en el número de hospitalizaciones y de muertes.

—En brotes anteriores se vio que las muertes empiezan a subir unas semanas después de la disparada en los casos. ¿Cuán grande es el riesgo de que si continúa infectándose mucha gente vuelvan a subir fuertemente los decesos?

—Creo que es poco probable. Usualmente se compara a Israel con el Reino Unido por la elevada tasa de vacunación, pero la proporción de personas protegidas en Israel es mayor por dos razones. Primero, porque es más alta la cobertura con dos dosis: es 60% contra 52 por ciento. Segundo, y esto es algo que no se sabe tanto, Israel es el único país de ingresos altos que cuando comenzó a vacunar no permitió que se inocularan personas que habían contraído COVID-19. Entonces, entre aquellos que no están vacunados, la proporción protegida por la infección natural es mucho más alta que entre los no inmunizados de otros países. Por eso, creo que es muy baja la probabilidad de que veamos un número alto de muertes con esta variante del virus. Lo que no podemos anticipar son las mutaciones futuras. Es posible que haya una mutación que escape completamente a la inmunidad, pero es poco probable que ocurra en el corto plazo. Sería el único escenario en el que podríamos ver el tipo de situaciones que vimos antes, con los hospitales totalmente sobrepasados y altas tasas de mortalidad.

—Entonces, ¿en Israel no están vacunando a quienes se contagiaron?

—Ahora sí, pero tomó bastante tiempo. Durante los primeros tres o cuatro meses esas personas no fueron vacunadas. Y hay dos maneras de obtener el pase verde que tenemos aquí, que después se desarrolló en otros países: vacunarse o haberse enfermado en el pasado y demostrar que uno tiene anticuerpos.

—De todos modos, hemos visto en el pasado que gente que se había contagiado con la cepa original del SARS-CoV-2 se reinfectó ante la aparición de nuevas variantes. Uno de los casos emblemáticos es el de Manaos en Brasil. ¿Cómo se compara la protección que ofrece el sistema inmune de forma natural, a través de la infección, con la de las vacunas?

—Hay estudios que se hicieron en el Reino Unido con cepas anteriores que muestran que la protección era muy alta, de alrededor del 83 por ciento. Es ligeramente más baja que la de las mejores vacunas, pero comparable a la de AstraZeneca, por ejemplo. Pero lo que pasó en Manaos es realmente interesante y creo que es el único caso de reinfección masiva. Es algo que no ha sucedido con población vacunada. Pero la verdad es que no sabemos en qué punto puede aparecer una variante capaz de escapar completamente a la inmunidad provista por las vacunas o por el contagio previo. Hasta ahora, no ha ocurrido. Esta posibilidad se plantea cada vez que aparece una nueva mutación, pero lo que hemos visto con la Delta, la Alfa, la sudafricana, es que aunque la efectividad de las vacunas ante el contagio sea menor, sigue siendo muy alta para prevenir cuadros severos y muertes. Lo que están tratando de hacer los fabricantes es adaptar las vacunas a estas nuevas variantes, pero es muy difícil predecir si esa variante que sea capaz de escapar completamente a la inmunidad va a surgir.

—Antes decía que es poco probable que en el corto plazo aparezca una mutación así. ¿Cree que esa probabilidad crece a medida que pasa el tiempo?

—Realmente no lo sé, pero hay un proceso biológico. Para que un virus desarrolle características muy diferentes a las originales tiene que pasar más tiempo. Para que escape completamente a la inmunidad necesitaríamos un nivel muy alto de mutación, que alejaría mucho al virus de su versión actual. Dicho esto, las variantes que hemos visto surgieron muy rápido, y las situaciones de vacunación parcial y transmisión intensa alientan las mutaciones. Es una carrera contra el tiempo y esa es la razón por la que es tan importante tener vacunada a la mayor proporción posible de la población mundial, lo más rápido que se pueda. Necesitamos pensar globalmente, porque los viajes de un país a otro son constantes y no se pueden cerrar totalmente las fronteras. Es posible cerrar el turismo, pero la gente tiene familiares y siempre va a haber excepciones para viajar. De modo que mientras haya áreas con bajos niveles de inmunización, seguirá existiendo un riesgo para todos. Israel es el ejemplo perfecto de eso: con altos índices de vacunación y viajes muy limitados, el virus encontró la manera de entrar.

—Israel empezó a aplicar una tercera dosis a ciertos grupos de riesgo. ¿Qué piensa de esta decisión y, sobre todo, de la posibilidad de que sea algo que se extienda a toda la población?

—Sabemos que con los coronavirus la inmunidad no suele durar para siempre, y sabemos que eventualmente necesitaremos dosis de refuerzo. Pero la decisión que tomó Israel con las personas vulnerables, que son individuos inmunosuprimidos, que están haciendo quimioterapia o que tienen desórdenes en el sistema inmune, no está realmente basada en una evidencia muy fuerte. La evidencia de que en algún momento se necesitará un refuerzo sí es fuerte, pero de que se necesite a los seis meses de la primera dosis no. Se requieren muchas más pruebas para saber cuándo exactamente será necesario. Ningún otro país lo ha hecho, y tanto la Organización Mundial de la Salud como los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos han dicho que falta más respaldo científico. Así que lo que Israel está haciendo es decir realmente no sabemos, pero no queremos correr riesgos con estos pacientes. Personalmente, creo que es más importante enfocarse en aquellos que no se han vacunado para nada más que en dar terceras dosis.

—En todo el mundo hay un problema con los segmentos de la población en los que hay rechazo a la vacunación, y estamos empezando a ver países como Francia estableciendo la obligatoriedad de vacunarse para quienes trabajan en el sector sanitario. ¿Cree que son inteligentes este tipo de medidas?

—Trabajé muchos años en vacunación y no es una pregunta nueva. Lo mismo se ha planteado con el sarampión y con la gripe, y creo que realmente depende de la cultura de cada país. La vacunación obligatoria es algo de último recurso. Europa está muy dividida en torno a esta cuestión. En los países del norte, como el Reino Unido y las naciones escandinavas, las personas están realmente en contra, porque creen que lo que debe hacer el gobierno es alentar a la gente a llegar a la decisión correcta por sus propios medios. Pero en el sur de Europa, en Italia, en Francia, hay muchas vacunas obligatoria. En Francia los niños no pueden ir a los jardines ni a las escuelas si no tienen ciertas vacunas. No creo que se pueda decir qué es lo correcto. Me parece que la obligatoriedad debería ser algo de último recurso y hay muchas maneras de alentar a las personas a vacunarse, que deberían intentarse antes de pasar a la inmunización compulsiva.

—Lo primero que dijo al comenzar es que para que haya algo parecido al fin de la pandemia sería necesario que todo el mundo esté vacunado, no sólo un grupo de países. Supongamos que eso sea posible hacia el final de 2021 o en 2022. ¿Cómo imagina ese escenario? ¿Sería un mundo sin COVID-19 o la enfermedad continuará circulando, pero siendo mucho menos letal?

—Hay un movimiento que promueve la completa erradicación del COVID-19. Creo que es muy poco probable que se pueda llegar a esa instancia ahora, considerando lo ampliamente diseminado que está en todo el planeta. Porque estamos viendo que incluso con medidas estrictas y vacunación hay siempre un riesgo de rebrotes. Creo que el COVID-19 va a seguir circulando en niveles relativamente bajos si confirmamos que entre las personas vacunadas la enfermedad es leve.

—¿A qué enfermedad que hoy esté bajo control cree que puede terminar pareciéndose el COVID-19 en el futuro?

—Podemos ver al sarampión como un ejemplo de una enfermedad contra la que gran parte de la población mundial está vacunada, pero igual aparecen algunos casos aquí y allá, la mayoría leves, y todos los años surgen brotes en comunidades que están poco vacunadas, pero no vemos que eso se propague demasiado. Todavía causa unas 100.000 muertes al año a nivel mundial, pero es algo que no se compara con lo que pasó con el COVID-19. Ese es el escenario que imagino, un poco como la gripe también, con vacunas de refuerzo una vez al año o cada dos años, adaptadas a las cepas circulantes. Creo que el COVID-19 puede terminar siendo algo a mitad de camino entre el sarampión y la gripe.

—¿Cuán preparada está la sociedad para aceptar esta idea de que vamos a tener que convivir por mucho tiempo con la posibilidad de infectarnos? Porque muchas personas se aferran a la ilusión de que el virus va a desaparecer algún día.

—Cuando el SARS-CoV-2 apareció era algo nuevo y el primer reflejo fue decir tenemos que deshacernos de esto. Pero la mayoría de las enfermedades no pueden ser erradicadas y hay decenas de virus con los que aceptamos convivir. La gente no se aterroriza con la gripe, con el sarampión ni con la hepatitis. No teme ir al cine ni al supermercado por eso. Claro que estamos atravesando un tiempo único, porque no ha habido una pandemia así por siglos. Así que obviamente el miedo es enorme, pero la percepción no se relaciona necesariamente con el nivel de riesgo real. Aunque hay lugares en los que el COVID-19 es muy peligroso, como África, donde sólo el 2% de la población está vacunada y ahora hay una tercera ola. Pero en otros países, por más que siga siendo un riesgo, está disminuyendo con el incremento de la vacunación. Si uno está vacunado, y sabe que el riesgo de sufrir un cuadro grave es muy bajo, entonces la capacidad de superar ese miedo debería aumentar. Puede que se necesiten uno, dos o tres años para que todo el mundo llegue a ese punto, pero vamos a salir de esta fase aguda de miedo y pandemia, y vamos a pasar a una fase en la que habremos aprendido y podremos ajustar las respuestas de una manera más proporcional a los riesgos reales.

—En relación a las respuestas de los gobiernos y de los organismos internacionales, si tuviera que hacer un balance general a un año y medio de la pandemia, ¿qué decisiones considera que fueron correctas y cuáles no?

—Siempre es fácil decir esta decisión fue acertada y esta fue equivocada una vez que los eventos ocurren. Pero hay que recordar que al comienzo no sabíamos nada de este virus. Los gobiernos y la Organización Mundial de la Salud tuvieron que tomar decisiones sin información. Ahora sabemos mucho más. Sabemos que el virus se propaga a través de pequeñas gotas y que también puede transmitirse por el aire, y entendemos más acerca de cómo afecta a los niños. Nada de esto se sabía al principio. Se pensaba que se propagaba a través de gotas mucho más grandes, así que no se recomendaba el uso de mascarillas, lo cual fue claramente un error retrospectivamente. Al principio se pensó también que era una enfermedad leve, así que algunos gobiernos como los del Reino Unido y Suecia creyeron que no era tan grave que las personas se contagiaran. Eso también se probó equivocado. La efectividad de los confinamientos también está en discusión. Creímos que podían evitar la diseminación de la enfermedad, pero ahora sabemos que es casi imposible. También comprendemos mejor el impacto de los confinamientos repetidos sobre la economía y la salud. Así que sí, se cometieron muchos errores, sobre todo al principio. Pero juzgar esas decisiones ahora es muy fácil.

—En una entrevista que dio el año pasado comentaba que si bien los confinamientos podían ser necesarios en algunos casos, el abordaje sueco no le parecía tan malo como decían otros epidemiólogos, porque en cierta medida trataba de tener en cuenta otros aspectos de la vida social, incluso sanitarios. ¿Cree que es necesario un abordaje más equilibrado?

—Creo que los confinamientos tienen su lugar, pero hay que tener muy claro qué es lo que pueden lograr y qué no. Cuando se llega a un punto en el que todo el sistema sanitario está en riesgo, entonces son necesarias estas medidas muy fuertes para bajar la crisis a un nivel que sea manejable. Porque si los hospitales se ven desbordados va a crecer la mortalidad, no por COVID-19, sino por personas que llegan a una sala de emergencia y no pueden ser atendidas, porque no hay oxígeno ni médicos. Eso debe ser evitado a cualquier costo, y es entonces cuando los confinamientos pueden ser utilizados como una herramienta de último recurso. Pero no creo que puedan ser usados para detener completamente la transmisión, ya sabemos que eso no funciona.

—¿Y qué piensa del modelo sueco hoy, un año y medio después?

—El caso sueco es interesante. El Gobierno se mantuvo firme con su estrategia a pesar de recibir muchas críticas, pero al final terminó diciendo “bueno, tal vez fuimos demasiado laxos”. Si se compara la mortalidad por habitante en Suecia con la de los países vecinos, es diez veces más alta que en Finlandia o en Noruega. Creo que la respuesta correcta está en el medio. Lo que se necesita es un sistema que responda a la realidad de cada epidemiología. No se puede decir tenemos que confinar a la población ni dejemos que todo siga como si nada. Hay que mirar los números, la situación, y hay que tener un sistema que sea lo suficientemente flexible como para tomar decisiones rápidas. Eso es lo interesante de lo que pasó en Israel en las últimas semanas. El Gobierno toma decisiones en uno o dos días basado en los datos que tiene.

—Antes dijo que también debía tenerse en cuenta la cultura de cada país. Es interesante, porque las diferencias en términos de historia, modos de vida, economía e infraestructura son enormes entre los países de diferentes regiones. Con lo cual, parece lógico que lo que funciona en algunos pueda no resultar en otros.

—Sí, estoy 100% de acuerdo. Cuando tomas decisiones como los confinamientos o cerrar los vuelos internacionales, hay que tener en cuenta que tienen muchos efectos, económicos, sanitarios, etcétera. Y los países tienen diferentes culturas, distintas relaciones con el gobierno, y esto debe ser comprendido, porque no tiene sentido implementar políticas que nadie va a respetar. Un buen ejemplo es el distanciamiento social. Si vas a barrios precarios en India, en África o incluso en una villa de los alrededores de Buenos Aires, es muy difícil de implementar por cómo es la realidad de la vida en esos lugares. Así que hay que adaptar las políticas a la realidad. A veces puede que las decisiones no sean óptimas, pero hay que hacer un balance entre los efectos sanitarios y otras consideraciones. No creo en un modelo único que pueda ajustarse a todos los casos. Sabemos qué intervenciones pueden ser efectivas. El desafío de la implementación es adaptarlas a la realidad de un país o región en particular.

—Mirando hacia adelante, a partir de las lecciones aprendidas a lo largo de la pandemia, si hubiera algún brote de una nueva enfermedad similar al COVID-19, ¿cuál debería ser la respuesta general de los gobiernos?

—Creo que esta pandemia confirmó lo que ya sabíamos de enfermedades previas. Una de las primeras lecciones es que hay que actuar de manera fuerte y decisiva lo más pronto posible. Esto se vio particularmente en Asia, en Corea del Sur y en Taiwán. Si se pueden controlar las cosas de forma temprana, entonces es posible mantenerlas bajo control. Estos países pudieron mantener muy bajas las tasas de contagio sin vacunas porque desde muy temprano invirtieron en el rastreo de contactos, en la identificación de casos, en las cuarentenas, en el distanciamiento social, y lo hicieron muy bien. Ahora, el error que cometieron, y lo estamos viendo ahora en Australia o en Taiwán, es que quedaron muy retrasados en la inmunización porque se sentían protegidos con esas medidas.

—¿Y qué lección deja esta pandemia respecto del desarrollo y la distribución de vacunas?

—Nos permitió aprender que es posible desarrollar vacunas rápidamente y distribuirlas a gran velocidad. Es cierto que sólo el 2% de África está vacunada y que hay mucha desigualdad, pero hay que recordar que la pandemia empezó hace un año y medio y ya se distribuyeron 3.000 millones de dosis, y 2.000 millones de personas ya fueron vacunadas, un cuarto de la población mundial. Es increíble. Si me preguntaban hace dos o tres años si algo así era posible habría dicho que no había ninguna posibilidad, en absoluto. Ahora sabemos que se puede. La otra lección que estamos aprendiendo es la importancia de la equidad. Europa compró una cantidad de dosis suficiente para cubrir a su población cuatro o cinco veces e Israel hizo lo mismo, cuando hay países que no tienen vacunas. Eso resultó contraproducente, como estamos viendo en Israel: no alcanza con vacunarse a uno mismo, hay que pensar globalmente.

—Alentado por la evidencia inicial que muestra un muy bajo traslado de casos a hospitalizaciones con la variante Delta, el gobierno británico decidió levantar casi todas las restricciones el próximo lunes, a pesar de que hoy está sufriendo el peor rebrote de Europa, con cerca de 50.000 infecciones por día. ¿Qué piensa de esa determinación?

—Creo que es una decisión peligrosa y retrospectivamente se demostrará que es un error. Estamos viendo un incremento de los casos y la proporción de personas protegidas en el Reino Unido es alta, pero no tan alta, todavía hay mucha gente vulnerable. Creo que es algo prematuro y que habría que continuar con la vacunación antes de tomar estas medidas. Sé que el Reino Unido se comprometió a levantar las restricciones el 19 de julio, pero me parece que apegarse a esa fecha ignorando los datos es peligroso. Israel, en cambio, dijo que iba a abrir los aeropuertos al turismo el 1 de julio, pero luego comenzaron a crecer los contagios y el Gobierno decidió posponer la apertura. La gente se molestó mucho, porque estaba esperando que sus amigos y familiares pudieran venir de visita. No obsatante, volvieron a posponer la medida hasta septiembre, porque están mirando los datos y ven que no sería una decisión correcta. El Reino Unido podría aprender de Israel en este punto.

*Para Infobae de Argentina